Ιατρική εμβρύου – Ενδομήτριες επεμβάσεις στο έμβρυο

Παλαιότερα οι επιλογές αντιμετώπισης επιπλοκών απειλητικών για τη ζωή ή για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου ήταν η τεχνητή διακοπή της κύησης ή η αναμονή για επέμβαση στο νεογνό μετά τον τοκετό.

Σήμερα, όμως, η επιστήμη έχει τη δυνατότητα επέμβασης στο έμβρυο ενώ αυτό βρίσκεται στην κοιλιά της μητέρας του.  Σκοπός της ιατρικής εμβρύου σε κάθε περίπτωση είναι να επέμβει σε σοβαρές περιπτώσεις προλαμβάνοντας καταστάσεις που μπορούν να αποβούν μοιραίες για τη ζωή του εμβρύου.

Εξειδικευμένες ενδοσκοπικές επεμβάσεις στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της κύησης μπορούν  να σώσουν τη ζωή του και να εξασφαλίσουν την καλύτερη ανάπτυξή του μέχρι τη στιγμή που θα έρθει στον κόσμο.

Ενδομητρική μετάγγιση αίματος σε περιπτώσεις αναιμίας του εμβρύου

Σε ποιες περιπτώσεις

Σε κάποιες κυήσεις το έμβρυο αναπτύσσει αναιμία που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του. Αυτό μπορεί να συμβεί σε Rhesus ευαισθητοποιημένες κυήσεις, όπου λόγω ασυμβατότητας του αίματος μητέρας και εμβρύου, αντισώματα  της  μητέρας καταστρέφουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου. Αναιμία στο έμβρυο μπορεί επίσης να προκληθεί από λοιμώξεις (παρβοιός) αλλά και σε περιπτώσεις που το έμβρυο πάσχει από κάποια κληρονομούμενη αναιμία (π.χ. α-Μεσογειακή αναιμία).

Ο γιατρός μπορεί να υποπτευθεί εμβρυική αναιμία εξετάζοντας  διάφορους υπερηχογραφικούς δείκτες, με πιο σημαντικό την εκτίμηση της ροής του αίματος σε ένα μικρό αγγείο στον εγκέφαλο του εμβρύου (Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία). Αν διαγνωστεί σοβαρή  αναιμία που θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του εμβρύου μπορεί να γίνει ενδομήτρια μετάγγιση αίματος.

Πως γίνεται

Κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση μια λεπτή βελόνα περνά μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα της μητέρας και το τοίχωμα της μήτρας στην ομφαλική φλέβα του εμβρύου που είναι μέσα στον ομφάλιο λώρο. Η βελόνα παραμένει στον αυλό της ομφαλικής φλέβας καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Αρχικά γίνεται λήψη εμβρυικού αίματος και έλεγχος του αιματοκρίτη του εμβρύου. Μετά χορηγείται η απαιτούμενη ποσότητα αίματος στο έμβρυο και επανελέγχεται ο αιματοκρίτης. Μεταγγίσεις αίματος στο έμβρυα γίνονται μετά τις 18 εβδομάδες κύησης και συνήθως χρειάζεται να επαναληφθούν σε διαστήματα 1-4 εβδομάδων και είναι σωτήρια για πολλά έμβρυα.

Που γίνεται 

Γίνεται στην Ελλάδα στο Αττικό νοσοκομείο και αλλού.

Τοποθέτηση ειδικού μπαλονιού στην τραχεία του εμβρύου

Σε ποιες περιπτώσεις

Το διάφραγμα είναι ένας λεπτός μυώδης υμένας που διαχωρίζει τα όργανα του θώρακα  (καρδιά, πνεύμονες) από τα όργανα της κοιλιάς (στομάχι, ήπαρ, έντερο, σπλήνα). Σε κάποια έμβρυα το διάφραγμα δεν έχει σχηματιστεί φυσιολογικά ή μπορεί να είναι χαλαρό. Τότε δημιουργείται διαφραγματοκήλη και κοιλιακά όργανα περνούν στο θώρακα με αποτέλεσμα να πιέζουν την καρδιά και τους πνεύμονες. Οι πνεύμονες δεν μπορούν να αναπτυχθούν πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη περιγεννητική και νεογνική  θνησιμότητα.

Πως γίνεται

Προγεννητική θεραπεία για σοβαρή διαφραγματοκήλη μπορεί να γίνει με ενδομήτρια επέμβαση κατά την οποία ειδικό μπαλονάκι τοποθετείται στην τραχεία του εμβρύου  (FETO: Fetoscopic tracheal occlusion).

Κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση αναισθητοποιείται το έμβρυο. Ένας λεπτός «οδηγός» συνδεδεμένος με κάμερα περνά μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα της μητέρας και τη μήτρα στο στόμα του εμβρύου και στη συνέχεια στην τραχεία του.

Εισάγεται ένα μικρό μπαλονάκι το οποίο φουσκώνεται στο ύψος των φωνητικών χορδών του εμβρύου. Το μπαλονάκι αυτό αποφράττει την τραχεία και έτσι τα υγρά, που φυσιολογικά εκκρίνονται από τους πνεύμονες, συσσωρεύονται προκαλώντας τη διάτασή τους ενώ μέρος των σπλάχνων απωθείται πίσω στην κοιλιά. Η επέμβαση γίνεται συνήθως μεταξύ 25-33 εβδομάδων κύησης και βελτιώνει το ποσοστό επιβίωσης των εμβρύων με διαφραγματοκήλη κατά 30%. Το μπαλονάκι πρέπει να αφαιρεθεί πρίν ή κατά το τοκετό.

Που γίνεται

Ο καθηγητής Κύπρος Νικολαίδης στο Λονδίνο είναι ένας από τους πρώτους που υιοθέτησε και εξέλιξε τη συγκεκριμένη μέθοδο η οποία πραγματοποιείται σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα στην Ευρώπη (Βέλγιο, Γαλλία, Ισπανία).

Ενδοσκοπική επέμβαση με laser στα αγγεία του πλακούντα

Σε ποιες περιπτώσεις

Υπάρχουν τα διχοριονικά δίδυμα που βρίσκονται σε διαφορετικούς σάκους και έχουν διαφορετικούς πλακούντες από τους οποίους τρέφονται και τα μονοχοριονικά δίδυμα που μοιράζονται τον ίδιο σάκο κύησης και τον ίδιο πλακούντα. Σε όλες  τις μονοχοριονικές κυήσεις υπάρχουν στον πλακούντα αγγειακές συνδέσεις μεταξύ των δύο εμβρύων. Ανισορροπία στη ροή του αίματος μέσω αυτών των αγγειακών συνδέσεων από το ένα έμβρυο, το δότη, προς το άλλο, το δέκτη έχει σαν αποτέλεσμα το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ διδύμων (Τwin to twin transfusion syndrome-TTTS). Περίπου στο 10% των μονοχοριονικών διδύμων αναπτύσσεται σοβαρής μορφής ΤΤΤS κάποια στιγμή από τις  16 έως 24 εβδομάδες. Το σύνδρομο κλασσικά εμφανίζεται με υδράμνιο (πολύ αμνιακό υγρό) στο σάκο του δέκτη και ανυδράμνιο (καθόλου υγρό) στο σάκο του δότη. Μια άλλη επιπλοκή που επίσης συμβαίνει περίπου στο 10% των μονοχοριονικών διδύμων είναι η υπολειπόμενη ανάπτυξη ενός από τα έμβρυα (επιλεκτική εμβρυϊκή υπολειπόμενη ανάπτυξη, FGR).

Η διαφορά στη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας μεταξύ των διδύμων στις 11-13 εβδομάδες και η επιπρόσθετη εξέταση συγκεκριμένων δεικτών μπορεί να προβλέψει την πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρού συνδρόμου μετάγγισης αίματος ή σοβαρής επιλεκτικής εμβρυϊκής υπολειπόμενης ανάπτυξης.

Πως γίνεται 

Αποτελεσματική αντιμετώπιση για το σοβαρό σύνδρομο μετάγγισης αίματος αλλά και την επιλεκτική εμβρυϊκή υπολειπόμενη ανάπτυξη, είναι δυνατή αν καυτηριαστούν τα επικοινωνούντα αγγεία του πλακούντα με ενδοσκοπική επέμβαση με laser. Με τοπική αναισθησία και κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση τοποθετείται μικρή κάμερα μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα και το τοίχωμα της μήτρας στο σάκο ενός από τα έμβρυα. Αναγνωρίζονται οι αγγειακές συνδέσεις μεταξύ των δύο εμβρύων και αποχωρίζονται με laser. Η έγκυος παρακολουθεί όλη την επέμβαση από την ίδια οθόνη με το χειρουργό.

Που γίνεται 

Η επέμβαση γίνεται στο Αττικό Νοσοκομείο από τον ιατρό και την ομάδα του υπό την καθοδήγηση του Καθηγητή Ν Παπαντωνίου.

Εισαγωγή καθετήρα παροχέτευσης σε συλλογές υγρού (shunt)

Σε ποιες περιπτώσεις 

Γίνεται για να αντιμετωπιστούν διάφορες  παθήσεις του εμβρύου κατά τις οποίες υπάρχει απόφραξη και ανάγκη για παροχέτευση.  Όπως για παράδειγμα σε απόφραξη  του ουροποιητικού (συνήθως οφείλεται σε ελάττωμα στην ανάπτυξη της ουρήθρας ή της ουροδόχου κύστης) που μπορεί μακροπρόθεσμα να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Άλλη ένδειξη για αυτήν την επέμβαση αποτελούν  διάφορες παθολογικές καταστάσεις κατά τις οποίες συσσωρεύεται υγρό γύρω από τους πνεύμονες του εμβρύου – σε αυτές τις περιπτώσεις η παροχέτευση υγρού επιτρέπει στους πνεύμονες να αναπτυχθούν  και βοηθά στην πρόληψη αναπνευστικής ανεπάρκειας στο νεογνό.

Πως γίνεται 

Με shunt που είναι ένας μικρός καθετήρας που τοποθετείται σε διάφορες διατεταμένες κοιλότητες του εμβρύου όπου δρά σαν «σωλήνας» για την παροχέτευση υγρού από αυτές. Έτσι το πλεονάζον υγρό –που συνήθως διατείνει κάποια φυσιολογική κοιλότητα του εμβρύου όπως ο χώρος γύρω από τους πνεύμονες, την καρδιά ή τα νεφρά  και πιέζει τα όργανα αυτά-  παροχετεύεται μέσω του shunt προς την αμνιακή κοιλότητα.  Το shunt εισάγεται κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος και του τοιχώματος της μήτρας στο έμβρυο.  Παρόλο που το shunt δεν θεραπεύει  την αιτία που προκαλεί τη συλλογή υγρού, θεραπεύει το σύμπτωμα και αυτή η παρέμβαση είναι αρκετή για να αυξήσει τις πιθανότητες επιβίωσης του νεογνού.

Που γίνεται  

Η επέμβαση γίνεται στο Αττικό Νοσοκομείο από τον ιατρό και την ομάδα του υπό την καθοδήγηση του Καθηγητή Ν Παπαντωνίου